精誠(chéng)醫(yī)學(xué)情報(bào)中心通訊 第3期

特定藥物的生物等效試驗(yàn)設(shè)計(jì)（一）

內(nèi)源性物質(zhì)藥物

內(nèi)源性物質(zhì)藥物即體內(nèi)天然存在的物質(zhì)，包括維生素、激素、蛋白質(zhì)及電解質(zhì)類等。由于難以準(zhǔn)確測(cè)定內(nèi)源性成分濃度、及其不同基線水平、人體自身反饋調(diào)節(jié)、晝夜節(jié)律、食物影響等都可能對(duì)服藥后相應(yīng)血藥濃度造成影響，使得內(nèi)源性藥物的生物等效性評(píng)價(jià)在試驗(yàn)設(shè)計(jì)（根據(jù)藥物特點(diǎn)選擇受試者、采血點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)周期等，將內(nèi)源性藥物與體內(nèi)自然生成或其他來源(如飲食)的同類物質(zhì)區(qū)分開）和內(nèi)源性物質(zhì)藥物的檢測(cè)（如何排除干擾取得真正不含待測(cè)物的基質(zhì)，精準(zhǔn)定量分析痕量藥物）上存在難點(diǎn)[1]。目前，F(xiàn)DA有針對(duì)特定品種的指導(dǎo)原則，我國(guó)尚無明確的指導(dǎo)原則。我國(guó)2016年發(fā)布的《以藥動(dòng)學(xué)參數(shù)為終點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的化學(xué)藥物仿制藥人體生物等效性研究技術(shù)指導(dǎo)原則》對(duì)內(nèi)源性化合物生物等效性試驗(yàn)作出與FDA類似的建議和規(guī)定。

截至2018年01月01日，F(xiàn)DA在其網(wǎng)站中已公布了1412個(gè)單項(xiàng)品種的生物等效性指導(dǎo)意見?？诜?nèi)源性物質(zhì)藥物中涉及我國(guó)進(jìn)行仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的首批289品種的有：左旋甲狀腺素鈉片、骨化三醇膠囊、維A酸片、氯化鉀緩釋膠囊/緩釋片、熊去氧膽酸膠囊/片[1]。

下文將以熊去氧膽酸為例，簡(jiǎn)單介紹一下內(nèi)源性藥物的生物等效性試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

熊去氧膽酸

熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid)，化學(xué)名稱為3α,7β-二羥基-5β-膽甾烷-24-酸，是親水性膽汁酸，正常情況下在人體內(nèi)的膽汁酸中約占3％，具有利膽、細(xì)胞保護(hù)、免疫調(diào)節(jié)、抗凋亡和抗氧化作用，能抑制膽固醇在腸道內(nèi)的重吸收和降低膽固醇向膽汁中的分泌，降低膽汁中膽固醇的飽和度。

FDA于2008年07月和2010年02月分別發(fā)布了《熊去氧膽酸（片）生物等效性試驗(yàn)指導(dǎo)意見草案》和《熊去氧膽酸（膠囊）生物等效性試驗(yàn)指導(dǎo)意見草案》，查詢網(wǎng)址為：

http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM091238 和 http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM199681.

試驗(yàn)類型：FDA指導(dǎo)原則建議進(jìn)行空腹和餐后試驗(yàn)。

試驗(yàn)設(shè)計(jì)：FDA指導(dǎo)原則建議采用“單劑量、兩周期完全重復(fù)交叉給藥”設(shè)計(jì)。

給藥劑量：為了增大外源性藥物與內(nèi)源性物質(zhì)的濃度差，最大程度的降低內(nèi)源性干擾，給藥劑量的選擇需慎重。FDA指導(dǎo)原則中，片劑推薦500 mg；膠囊劑推薦300 mg（2個(gè)膠囊；600 mg劑量）。

受試者選擇：FDA指導(dǎo)原則建議納入健康男性和非孕女性，普通人群。此外還需要滿足一般要求包括，年齡在18歲以上(含18歲)；應(yīng)涵蓋一般人群的特征，包括年齡、性別和種族；如果藥物擬用于2種性別，那么研究入選的男性和女性應(yīng)占相似的比例；如果藥物主要適用于老年人群，那么入選受試者應(yīng)盡可能多地選擇老年人(60歲以上的人)；入選受試者的例數(shù)應(yīng)足以使生物等效性評(píng)價(jià)具有足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)效力。

內(nèi)源性物質(zhì)藥物的生物等效性評(píng)價(jià)：難點(diǎn)有二，①內(nèi)源性藥物的檢測(cè)時(shí)如何取得真正不含待測(cè)物的基質(zhì)并進(jìn)行定量測(cè)定；②如何將藥源性藥物與內(nèi)源性藥物及其他來源(如飲食中)區(qū)分開是試驗(yàn)成敗的關(guān)鍵。針對(duì)上述評(píng)價(jià)難點(diǎn)，對(duì)于由機(jī)體產(chǎn)生的內(nèi)源性化合物，F(xiàn)DA建議給藥前根據(jù)藥動(dòng)學(xué)特征多點(diǎn)測(cè)定基線值，從給藥后的血藥濃度中減去相應(yīng)的基線值；對(duì)于來源于食物的內(nèi)源性化合物，F(xiàn)DA建議試驗(yàn)前及試驗(yàn)過程中嚴(yán)格控制該化合物自飲食攝入。有些內(nèi)源性化合物的基線值可能是周期特異性，此時(shí)建議每個(gè)試驗(yàn)周期均采集基線值。若經(jīng)過基線校正后血藥濃度出現(xiàn)負(fù)值，則以零計(jì)。

針對(duì)熊去氧膽酸，F(xiàn)DA指導(dǎo)原則建議“①測(cè)定給藥前48，42，36，30，24，18，12，6和0 h的熊去氧膽酸基線水平，用于給藥后基線的調(diào)整。如果基線穩(wěn)定，可以選取24 h的數(shù)據(jù)進(jìn)行基線校正而不必選擇48 h的數(shù)據(jù)。②對(duì)于進(jìn)食狀態(tài)的試驗(yàn)，在給藥前的48，24和0 h取樣點(diǎn)的30 min前給予標(biāo)準(zhǔn)早餐。③受試者應(yīng)該在給藥后定期給予標(biāo)準(zhǔn)餐。④基線在每個(gè)給藥周期都應(yīng)該測(cè)定并且進(jìn)行基線的校正。如果進(jìn)行校正后，出現(xiàn)負(fù)的濃度，應(yīng)該優(yōu)先設(shè)定為0以計(jì)算校正基線的AUC。⑤以基線校正和未校正的未結(jié)合的熊去氧膽酸和所有的熊去氧膽酸（未結(jié)合的附加甘氨酸和結(jié)合的牛磺酸）作為生物等效性評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)值（90% CI可信區(qū)間）”。

清洗期：常規(guī)藥物生物等效性的雙周期、雙序列、雙處理的交叉試驗(yàn)，可以由第2周期前的空白樣品的響應(yīng)大小觀察洗脫期是否完全，而內(nèi)源性藥物無法直接判斷是否洗脫完全，所以必須確保洗脫期足夠，保證不會(huì)對(duì)下一周期的處理產(chǎn)生影響。

體內(nèi)試驗(yàn)豁免申請(qǐng)：FDA指導(dǎo)原則認(rèn)為不適用于此藥物的膠囊劑型；片劑的體內(nèi)生物等效性試驗(yàn)250 mg規(guī)格符合以下條件的可以申請(qǐng)豁免：（i）劑量為500 mg時(shí)生物等效性試驗(yàn)數(shù)據(jù)符合要求（ii）所有劑量組的體外溶出試驗(yàn)數(shù)據(jù)理想（iii）所有劑量組的處方比例相似。

窄治療指數(shù)藥物

窄治療指數(shù)(narrow therapeutic index，NTI)藥物是指藥物劑量或血藥濃度的微小變化可導(dǎo)致劑量和血藥濃度依賴性的嚴(yán)重治療失敗或不良反應(yīng)[2]。嚴(yán)重反應(yīng)表現(xiàn)為持續(xù)、不可逆或危及生命的不良反應(yīng)，可以導(dǎo)致住院、致殘或死亡。NTI藥物通常表現(xiàn)出以下特點(diǎn)：①常用劑量范圍內(nèi)藥物劑量-反應(yīng)關(guān)系陡峭或有效濃度和嚴(yán)重毒性濃度間距小。②通過對(duì)藥動(dòng)學(xué)(pharmacokinetic，PK)或藥效學(xué)(pharmacodynamics，PD)監(jiān)測(cè)可以確保用藥的安全性和有效性。③藥物的個(gè)體內(nèi)變異小。目前國(guó)際上并沒有全球統(tǒng)一的NTI藥物目錄，F(xiàn)DA/EMA/PMDA/HC官方公布的文件中收集的NTI藥物目錄如下表1。

FDA的NTI藥物目錄中涉及我國(guó)進(jìn)行仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的首批289品種的有：氨茶堿片/緩釋片、茶堿緩釋片、卡馬西平片、鹽酸克林霉素片/膠囊、復(fù)方炔諾酮片、復(fù)方左炔諾孕酮片、炔雌醇片、醋酸甲地孕酮片、醋酸甲羥孕酮膠囊、復(fù)方醋酸甲地孕酮片、碳酸鋰片、苯妥英鈉片、鹽酸哌唑嗪片、丙戊酸鈉片、華法林鈉片、左甲狀腺素鈉片、環(huán)孢素（軟）膠囊。我國(guó)NTI藥物目錄暫未公布，該數(shù)據(jù)由小編查找匯總而得，僅供參考，最終目錄以官方資料為準(zhǔn)。

下文將以丙戊酸鈉為例，簡(jiǎn)單介紹一下窄治療指數(shù)藥物的生物等效性試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

丙戊酸鈉

丙戊酸鈉(Sodium Valproate，VPA)，是目前常用的抗癲癇藥物。作用機(jī)制與抑制電壓敏感性Na+通道有關(guān)；抑制γ-氨基丁酸(GABA)代謝酶，使腦內(nèi)GABA聚積，抑制病灶神經(jīng)元過度放電，同時(shí)遏制異常放電的擴(kuò)散。VPA可治療各型癲癇，總有效率達(dá)83%，其中對(duì)單純失神性發(fā)作、全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作(GTC)、GTC合并失神發(fā)作療效最好。有效治療濃度的個(gè)體差異大，對(duì)消化系統(tǒng)、肝臟及血液系統(tǒng)均有潛在的毒性作用。

FDA基于以下證據(jù)定論丙戊酸為窄治療指數(shù)藥物：①治療有效濃度與嚴(yán)重毒性濃度之間范圍很窄；②偏離最佳劑量或濃度會(huì)導(dǎo)致治療失敗或嚴(yán)重毒性；③應(yīng)該進(jìn)行基于藥代動(dòng)力指標(biāo)的治療監(jiān)測(cè)；④具有低度到中度的個(gè)體內(nèi)變異。

FDA于2017年8月發(fā)布《丙戊酸（膠囊）生物等效性試驗(yàn)指導(dǎo)意見》，查詢網(wǎng)址為：

http://www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/UCM199683.

試驗(yàn)類型：FDA指導(dǎo)原則建議進(jìn)行空腹和餐后試驗(yàn)。

試驗(yàn)設(shè)計(jì)：FDA指導(dǎo)原則建議采用“單劑量、雙向、兩序列、四周期、完全重復(fù)交叉給藥”的體內(nèi)試驗(yàn)設(shè)計(jì)。完全重復(fù)交叉的目的是：①根據(jù)參比藥品的變異性校正生物等效性界限；②比較受試藥品和參比藥品的個(gè)體內(nèi)變異。值得注意的是，歐盟建議采用“單劑量、兩周期、雙交叉或平行研究”。

給藥劑量：FDA指導(dǎo)原則建議250 mg。

受試者選擇：FDA指導(dǎo)原則建議入選人群：健康男性和非孕女性，普通人群。在接受丙戊酸生物等效性試驗(yàn)前，受試者須做肝功能檢查。此外還需要滿足一般要求包括，年齡在18歲以上(含18歲)；應(yīng)涵蓋一般人群的特征，包括年齡、性別和種族；如果藥物擬用于2種性別，那么研究入選的男性和女性應(yīng)占相似的比例；如果藥物主要適用于老年人群，那么入選受試者應(yīng)盡可能多地選擇老年人(60歲以上的人)；入選受試者的例數(shù)應(yīng)足以使生物等效性評(píng)價(jià)具有足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)效力。

體內(nèi)試驗(yàn)豁免申請(qǐng)：FDA指導(dǎo)原則指出不適用于此藥物。

生物等效性分析物：血漿中丙戊酸。

生物等效性評(píng)價(jià)方法：國(guó)內(nèi)外對(duì)NTI藥物生物等效性研究的法規(guī)要求基本上分為兩種方法，即直接縮窄平均生物等效限方法和基于參比制劑校正的平均生物等效性方法。

FDA采用基于參比制劑校正的平均生物等效性方法，具體內(nèi)容如下：①均值比較。當(dāng)參比制劑個(gè)體內(nèi)變異系數(shù)大于21%時(shí)，受試制劑與參比制劑藥動(dòng)學(xué)參數(shù)(AUC，Cmax)的幾何均數(shù)比值的90% CI不超過80.00%～125.00%，當(dāng)參比制劑個(gè)體內(nèi)變異系數(shù)小于21%時(shí)，應(yīng)根據(jù)參比制劑個(gè)體內(nèi)變異系數(shù)的大小，成比例地縮窄90% CI；②變異度比較。受試制劑與參比制劑藥動(dòng)學(xué)參數(shù)(AUC，Cmax)的個(gè)體內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差比值(σWT/σWR)的90%CI的上限不大于2.5。

歐盟建議：設(shè)定AUC的等效限范圍為90.00%～111.11%，當(dāng)Cmax對(duì)于藥物安全性，有效性或TDM特別重要時(shí)也適用90.00%～111.11%的等效限范圍。

我國(guó)2016年發(fā)布的《以藥動(dòng)學(xué)參數(shù)為終點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的化學(xué)藥物仿制藥人體生物等效性研究技術(shù)指導(dǎo)原則》建議對(duì)窄治療指數(shù)藥物適當(dāng)縮小90%置信區(qū)間范圍，但未對(duì)其生物等效性試驗(yàn)作具體要求?！吨腥A人民共和國(guó)藥典》2015版四部中說明NTI藥物的AUC的可接受范圍應(yīng)該被縮窄為90.00%～111.11%，Cmax對(duì)安全性、藥效或藥物濃度監(jiān)測(cè)特別重要的情況下也適用于90.00%～111.11%的生物等效限。

本期結(jié)語(yǔ)

目前，我國(guó)尚未發(fā)布特定藥物的生物等效性指導(dǎo)原則，但國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）已組織中國(guó)藥學(xué)會(huì)和仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)辦公室對(duì)涉及我國(guó)首批一致性評(píng)價(jià)品種的FDA系列《特定藥物的生物等效性指導(dǎo)原則》作了翻譯工作。本期通過本公司涉及的內(nèi)源性藥物和窄治療指數(shù)藥物種類進(jìn)行重點(diǎn)梳理分析，以期對(duì)申辦方、研究者和CRO公司的BE試驗(yàn)設(shè)計(jì)和一致性評(píng)價(jià)工作的開展提供借鑒和幫助。下期，小編將重點(diǎn)介紹特殊注射劑和長(zhǎng)半衰期藥物的BE試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉倩, 南楠, 李濤, 等. FDA《特定藥物的生物等效性指導(dǎo)原則》內(nèi)源性物質(zhì)藥物生物等效性指導(dǎo)原則介紹[J]. 中國(guó)新藥雜志, 2018.

[2] 許文頻, 李麗, 陳立勛, 等. FDA/HC/EMA/PMDA/CFDA對(duì)口服固體制劑中窄治療指數(shù)藥物的仿制藥人體生物等效性研究要求[J]. 中國(guó)新藥雜志, 2017(24):2913-2917.

圖文：《精誠(chéng)醫(yī)學(xué)情報(bào)中心通訊》編輯組

編輯：李金鳳、范婷婷、王萍、許慧、景成、劉素平、高妮

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